Заповнюється: заявником/ уповноваженим представником

До управління соціального захисту населення ДНІПРОВСЬКОЇ РАЙДЕРЖАДМІНІСТРАЦІЇ

Від _____________________________________________________________________________________________

зареєстрований за адресою: ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________,

проживаю за адресою: __________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________,

контактний телефон ____________________________________, паспорт: серія ________________________ №_____________________, виданий _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

«_____» ______________________________р. дата народження «______» __________________________р. реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта з відміткою про відмову від прийняття такого номера (ІПН)________________________________________________________,

звернення первинне повторне номер основної особової справи

ЗАЯВА

про призначення усіх видів соціальної допомоги, компенсацій, та пільг

Прошу призначити (перерахувати) (потрібне підкреслити)

До заяви відповідно до законодавства додано __________ документів на _____аркушах:

Прошу в разі призначення допомоги кошти готівкою перераховувати

через національного оператора поштового зв’язку №____________________________________________;

на поточний рахунок № ___________________________________ МФО___________________ код__________________ банк ____________________________________________________________;

на особовий рахунок будинку-інтернату, установи (закладу), де інвалід з дитинства або дитина-інвалід перебуває на повному державному утриманні

№__________________________________________ МФО___________________ код _____________________

банк_______________________________________________________________________________________________________

Підтверджую відсутність змін у складі сім’ї (при повторному зверненні).

___________________

Я усвідомлюю, що наведені мною відомості про доходи та майно, що вплинули або могли вплинути на прийняте рішення щодо надання соціальної допомоги, компенсацій та пільг, будуть перевірені згідно з чинним законодавством України.

Мене повідомлено, що в разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання мною соціальної допомоги, компенсації та пільг, я зобов’язуюсь повідомити органи праці та соціального захисту населення.

Про відмову в призначенні або припинення виплати призначеної соціальної допомоги та/або повернення надміру нарахованих коштів у разі подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан сім’ї мене попереджено.

__________________ _________________________

         ^{(підпис) (дата)}

Додаткова інформація, яка повідомляється ОДИНОКОЮ МАТІР’Ю (підкреслити необхідне)

Інформація, яка повідомляється одержувачем державної соціальної допомоги інвалідам з дитинства та дітям-інвалідам щодо призначення пенсії в разі втрати годувальника:

Інформація, яка повідомляється одержувачами компенсаційних виплат та допомог по догляду щодо отримання пенсій (допомог) особою, за якою здійснюється догляд:

У випадку, якщо прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути/не розглядати мою заяву відповідними місцевими органами виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореною ними комісією (потрібне підкреслити):

________________________________________________________ ___________________

^{(підпис заявника, уповноваженого представника сім’ї) (дата)}



ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ ВІД ЗАЯВНИКА :

Я, __________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові повністю)

повідомляю, що у даний час: (необхідне підкреслити)

Про зміну всіх обставин, які впливають на виплату державної допомоги (зміни у складі сім’ї; зміни місця проживання; влаштування дитини на повне державне утримання; працевлаштування на роботу; отриманням допомоги по безробіттю у центрі зайнятості або виникнення інших обставин), зобов’язуюсь повідомити управління соціального захисту населення протягом п’яти днів.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________ _________________________

(дата) (підпис) (прізвище, ініціали)