Бланк -Заява соціальні допомоги


ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства соціальної політики України

21.04.2015 441

Заповнюється: заявником/ уповноваженим представником

До управління соціального захисту населення ДНІПРОВСЬКОЇ РАЙДЕРЖАДМІНІСТРАЦІЇ

Від _____________________________________________________________________________________________

зареєстрований за адресою: ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________,

проживаю за адресою: __________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________,

контактний телефон ____________________________________, паспорт: серія ________________________ _____________________, виданий _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

«_____» ______________________________р. дата народження «______» __________________________р. реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта з відміткою про відмову від прийняття такого номера (ІПН)________________________________________________________,

звернення первинне повторне номер основної особової справи

ЗАЯВА

про призначення усіх видів соціальної допомоги, компенсацій, та пільг

Прошу призначити (перерахувати) (потрібне підкреслити)

1. Державну допомогу сім’ям з дітьми, а саме:

допомогу у зв’язку з вагітністю та пологами

допомогу при народженні дитини

допомогу при усиновленні дитини

допомогу на дітей, над якими встановлено опіку чи піклування

допомогу на дітей одиноким матерям

2. Державну соціальну допомогу малозабезпеченим сім’ям

3. Державну соціальну допомогу інвалідам з дитинства та дітям-інвалідам, а саме:

допомогу інвалідам з дитинства I групи

допомогу інвалідам з дитинства II групи

допомогу інвалідам з дитинства III групи

допомогу на дітей-інвалідів віком до 18 років

надбавку на догляд за інвалідом з дитинства підгрупи А I групи

надбавку на догляд за інвалідом з дитинства підгрупи Б I групи

одиноким інвалідам з дитинства II і III груп, які за висновком ЛКК лікувально-профілактичного закладу потребують постійного стороннього догляду

надбавку на догляд за дитиною-інвалідом віком до 6 років

надбавку на догляд за дитиною-інвалідом віком від 6 до 18 років

4. Державну соціальну допомогу особам, які не мають права на пенсію, та інвалідам, а саме:

допомогу інвалідам І групи

допомогу жінкам, яким присвоєно звання України „Мати-героїня”

допомогу інвалідам ІІ групи

допомогу інвалідам ІІІ групи

допомогу священнослужителям, церковнослужителям

допомогу особам, які досягли віку, що дає право на призначення допомоги

допомогу на догляд одиноким малозабезпеченим особам, які за висновком ЛКК потребують постійного стороннього догляду (крім інвалідів І групи)

допомогу на догляд малозабезпеченим інвалідам підгрупи А І групи

допомогу на догляд малозабезпеченим інвалідам підгрупи Б І групи

соціальну допомогу дітям померлого годувальника

5. Тимчасову державну допомогу дітям

6. Соціальну допомогу на дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування, грошове забезпечення батькам-вихователям і прийомним батькам

7. Компенсаційні виплати та допомоги громадянам, які постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи

одноразову компенсацію учасникам ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, які стали інвалідами внаслідок Чорнобильської катастрофи

одноразову компенсацію дітям, які стали інвалідами внаслідок Чорнобильської катастрофи

одноразову компенсацію сім’ям, які втратили годувальника із числа осіб, віднесених до учасників ліквідації наслідків аварії на Чорнобильській АЕС та смерть яких пов’язана з Чорнобильською катастрофою

щорічну допомогу на оздоровлення

компенсацію вартості самостійного санаторно-курортного лікування

компенсацію проїзду один раз на рік до будь-якого пункту України і назад автомобільним, або повітряним, або залізничним, або водним транспортом особам, віднесеним до категорій 1 та 2

компенсацію 50 (25) процентів вартості продуктів харчування за медичними (фізіологічними) нормами, встановленими Міністерством охорони здоров’я України, громадянам, які віднесені до категорій 1 та 2

грошову компенсацію на дітей, які не харчуються в навчальних закладах, розташованих на територіях радіоактивного забруднення, та дітей, які є інвалідами внаслідок Чорнобильської катастрофи і не харчуються в навчальних закладах, а також за всі дні, коли вони не відвідували ці заклади

8. Допомогу на догляд (щомісячну грошову допомогу малозабезпеченій особі, яка проживає разом з інвалідом I чи II групи внаслідок психічного розладу, який за висновком лікарської комісії медичного закладу потребує постійного стороннього догляду, на догляд за ним)

9. Компенсацію як фізичній особі, яка надає соціальні послуги

10. Компенсаційну виплату особі, яка здійснює догляд за інвалідом І групи або особою, яка досягла 80 років

11. Грошову компенсацію замість санаторно-курортної путівки

12. Компенсацію вартості самостійного санаторно-курортного лікування

13. Пільгу на придбання твердого палива

14. Пільгу на придбання скрапленого газу

15. Одноразову винагороду жінці, якій присвоєно почесне звання України „Мати – героїня”

16. Одноразову матеріальну допомогу особі, яка постраждала від торгівлі людьми

17. Допомогу на поховання

18.Тимчасову державну соціальну допомогу непрацюючій особі, яка досягла загального пенсійного віку, але не набула права на пенсійну виплату

До заяви відповідно до законодавства додано __________ документів на _____аркушах:

Прошу в разі призначення допомоги кошти готівкою перераховувати

через національного оператора поштового зв’язку №____________________________________________;

на поточний рахунок № ___________________________________ МФО___________________ код__________________ банк ____________________________________________________________;

на особовий рахунок будинку-інтернату, установи (закладу), де інвалід з дитинства або дитина-інвалід перебуває на повному державному утриманні

№__________________________________________ МФО___________________ код _____________________

банк_______________________________________________________________________________________________________

Підтверджую відсутність змін у складі сім’ї (при повторному зверненні).

___________________

Я усвідомлюю, що наведені мною відомості про доходи та майно, що вплинули або могли вплинути на прийняте рішення щодо надання соціальної допомоги, компенсацій та пільг, будуть перевірені згідно з чинним законодавством України.

Мене повідомлено, що в разі зміни обставин, які можуть вплинути на отримання мною соціальної допомоги, компенсації та пільг, я зобов’язуюсь повідомити органи праці та соціального захисту населення.

Про відмову в призначенні або припинення виплати призначеної соціальної допомоги та/або повернення надміру нарахованих коштів у разі подання неповних чи недостовірних відомостей про доходи та майновий стан сім’ї мене попереджено.

__________________ _________________________

         (підпис) (дата)

Додаткова інформація, яка повідомляється ОДИНОКОЮ МАТІР’Ю (підкреслити необхідне)

1. У шлюбі

Перебувала

Не перебувала

Перебуваю

2. З особою, від якої маю дитину

Проживаю

Не проживаю

3. Пенсію в разі втрати годувальника або соціальну пенсію (заповнюють лише вдови, вдівці)

Отримую

Не отримую

Інформація, яка повідомляється одержувачем державної соціальної допомоги інвалідам з дитинства та дітям-інвалідам щодо призначення пенсії в разі втрати годувальника:

Управління Пенсійного фонду, у якому перебуває на обліку одержувач допомоги

номер пенсійної справи

Інформація, яка повідомляється одержувачами компенсаційних виплат та допомог по догляду щодо отримання пенсій (допомог) особою, за якою здійснюється догляд:

П.І.Б., адреса, орган, у якому перебуває на обліку одержувач пенсії (допомоги)

(особа, за якою здійснюється догляд)

номер пенсійної (особової) справи

У випадку, якщо прийняття рішення щодо моєї заяви потребує окремого рішення місцевих органів виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореної ними комісії, прошу розглянути/не розглядати мою заяву відповідними місцевими органами виконавчої влади/місцевого самоврядування або утвореною ними комісією (потрібне підкреслити):

________________________________________________________ ___________________

(підпис заявника, уповноваженого представника сім’ї) (дата)

ДОДАТКОВА ІНФОРМАЦІЯ ВІД ЗАЯВНИКА :

Я, __________________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я по батькові повністю)

повідомляю, що у даний час: (необхідне підкреслити)

Не працюю: трудову книжку маю, не маю

Працюю

За місцем роботи у відпустці: до трьох років, по вагітності та пологам; без збереження заробітної плати

Не навчаюсь

Навчаюсь (денно, заочно, вечірньо, на контракті)

Стипендію: отримую; не отримую

У центрі зайнятості: зареєстрована; не зареєстрована

Допомогу по безробіттю: отримую; не отримую

Як приватний підприємець: зареєстрована; не зареєстрована

Підприємницькою діяльністю: займаюсь; не займаюсь

Про зміну всіх обставин, які впливають на виплату державної допомоги (зміни у складі сім’ї; зміни місця проживання; влаштування дитини на повне державне утримання; працевлаштування на роботу; отриманням допомоги по безробіттю у центрі зайнятості або виникнення інших обставин), зобов’язуюсь повідомити управління соціального захисту населення протягом п’яти днів.

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________ _________________________

(дата) (підпис) (прізвище, ініціали)

26.01.2019
Бланк -Заява соціаль.docxОригiнал документа
пряма ссилка